Estado-limite: à sombra da loucura

Helena Watson Manhães de Andrade
Círculo Psicanalítico do Rio Grande do Sul

Resumo

Este trabalho constitui-se em uma reflexão sobre os estados-limites e na apresentação de um caso em que a autora examina algumas noções desenvolvidas por D. W. Winnicott, particularmente as idéias sobre a intrusão materna no espaço da “íntima” intimidade do bebê no estágio da dependência absoluta. Mesmo que essa noção seja particularmente complexa, continua sendo fundamental nos cuidados e na prática clínica com esses pacientes.

INTRODUÇÃO

Os quadros clínicos caracterizados por uma permanente oscilação entre manifestações neuróticas, psicóticas e perversas, inclusive com graves riscos de descompensação e tentativas de suicídio bastante freqüentes, denominadas de estados-limites, fronteiriços ou borderline , são objeto de consideráveis controvérsias na clínica psicanalítica contemporânea.
Borderline, fronteiriços ou estados-limites : essa variedade terminológica na verdade expressa as dificuldades teórico-conceituais e diagnósticas acerca desta modalidade de padecimento psíquico contemporâneo. Há duas posições divergentes em relação ao estado-limite na atualidade. Uma delas sustenta a idéia de que se trata de pacientes esquizofrênicos que apresentam uma sintomatologia neurótica desempenhando uma função defensiva contra a incursão da psicose (Laplanche e Pontalis, 1998); seriam novas versões ou montagens histéricas que, tal como Proteu, adotam múltiplas aparências enganosas. A segunda posição - em que me situo, ainda que reconheça de bom grado as diversas dificuldades conceituais - considera os estados-limites uma modalidade de subjetivação singular, um estado estável e duradouro.

O termo borderline , originário do vocabulário norte-americano e anglo-saxão, integrou-se à terminologia francesa com o nome de état-limite . Em português é comum a utilização do termo caso-limite, além de estado-limite, mas também a denominação fronteiriço ou limítrofe é comumente utilizada. Esses casos fazem parte das chamadas novas patologias, que passaram a ser mais sistematicamente investigadas a partir dos anos cinqüenta, não tendo sido, portanto, investigadas por Freud; e o estado-limite surge, a princípio, de várias contribuições desenvolvidas por psicanalistas pós-freudianos, sem, contudo, alcançar-se uma definição clara a respeito. Otto Kenberg e André Green, ainda que dispondo de ferramentas conceituais bastante distintas, oferecem as contribuições mais sistemáticas sobre o estado-limite, apontando para uma organização estável e sublinhando a oscilação, principal característica dos pacientes fronteiriços, como o resultado da ausência de estratégias sintomáticas e de defesas bem organizadas.

Otto Kenberg, apoiando-se nos trabalhos de Melanie Klein e Margareth Mahler, situa a problemática borderline como decorrente das angústias presentes na fase de separação-individuação descrita por Mahler, mais especificamente na sub-fase de reaproximação. Durante este estágio do desenvolvimento (do segundo ao quarto ano de vida), segundo Kenberg, relações com um objeto parental patológico determinam uma fixação num nível de desenvolvimento insuficientemente integrado, somando-se a isso conflitos pré-edipianos condensados com representações edipianas, além de conflitos derivados da relação primitiva entre a criança e a mãe. Como nesses casos os conflitos psíquicos não se encontram predominantemente recalcados, eles acabam por se expressar em estados do ego mutuamente dissociados. Conseqüentemente, predominam mecanismos de defesa primitivos, como a dissociação e a clivagem, mas também a idealização, a identificação projetiva, a denegação, assim como a onipotência e a desvalorização. Nessa perspectiva, os conflitos constituídos pela combinação primitiva do self e uma representação primitiva do objeto se manifestam na transferência como estados aparentemente caóticos.

Por sua vez, a abordagem de André Green é particularmente interessante e original: desenvolve uma concepção de limites em grande parte tributária da noção de espaço potencial de Winnicott, afirmando: “o limite não é uma linha, não é uma fronteira [...] é um território de trocas, um território onde se produzem transformações” (Green, 1990, p. 30). Generalizando a noção de espaço potencial de Winnicott, a cada divisão de um espaço em dois, e atribuindo a cada um desses dois espaços propriedades contrárias, “cria-se um terceiro espaço na junção dos dois” (p. 31). Assim, deixando de aplicar a noção de espaço potencial exclusivamente às relações que existem entre o exterior e o interior, é possível descobrir áreas de transição no interior do aparelho psíquico. No estado-limite há uma espécie de oscilação permanente no interior da estrutura psíquica, podendo ser verificada na situação clínica, de acordo com a evolução da relação do objeto transferencial. Segundo Green, por essa razão, a estrutura limite é indeterminada, podendo-se voltar para o lado da perversão, da toxicomania, da psicose.

Conseqüentemente, tratando-se de pacientes limítrofes, as dificuldades diagnósticas são consideráveis: de um lado entre o estado-limite e as formas mais simples de esquizofrenia, mas também entre o estado-limite e a depressão melancólica, como é demonstrado num trabalho muito interessante de Kimura Bin (1983). Além disso, ainda que o estado-limite possa ser incluído na problemática narcisista, não corresponde às porém das personalidades narcisistas descritas por Kohut. Soma-se a isso, como tem sido observado por alguns autores, a existência de uma problemática-limite que diz respeito a períodos ou momentos nos quais se manifestam sintomas transitórios semelhantes aos do estado-limite sem, contudo, definir um diagnóstico específico (Figueiredo, 2000).

Sob vários aspectos, os sujeitos dos estados-limites parecem personagens extraídos da literatura pós-moderna, como uma produção singular tecida no imaginário destes novos tempos. A noção ou mesmo o fenômeno da pós-modernidade não é consensual na comunidade acadêmica. Entretanto, pós-modernidade ou a nova cara do irracionalismo, o fato é que as teorias sempre chegam atrasadas e as mudanças são vistas e sentidas por todos nós. Aliás, no cenário contemporâneo a realidade nunca é banal, é no mínimo hiper-real. Cemitério high-tech dos ideais do projeto iluminista da modernidade, a contemporaneidade contempla o imediatismo prazeroso com os quais os sujeitos alimentam o vazio existencial. Rompimento com as tradições seculares e com os discursos que teoricamente davam conta do universo “real”, convivem os elementos dispersos do classicismo, da modernidade e da pós-modernidade misturados na geléia geral da contemporaneidade. Sem passado - aliás, também sem presente ou futuro - a subjetividade é lançada numa temporalidade virtual. História, temporalidade e projetos existenciais desaparecem enquanto instrumentos de mediação simbólica. Resta disso um imediatismo e urgência crônica na obtenção de prazer, corporificada por subjetividades que possam sustentar as exigências de exaltação do eu produzidas pela sociedade do espetáculo. Portanto, não é de se estranhar que o sujeito contemporâneo seja suscetível aos chamados distúrbios narcisistas e à depressão, como saída a esse estado de coisas. Aliás, quanto à depressão, o “ser” deprimido talvez seja hoje uma condição “normal”.

Há uma porosidade do eu existencial dos pacientes fronteiriços, tão bem observada em diversos trabalhos sobre essa modalidade de padecimento psíquico, que os predispõe a uma condição de assimilação sem barreiras das demandas sociais contemporâneas. A temporalidade do paciente limítrofe, segundo Kimura Bin (1983), seja quando se refere ao futuro ou ao passado, é por ele tematizada como uma forma estendida do presente imediato e atual. Conseqüentemente, as tendências à toxicomania e à promiscuidade sexual, freqüentemente observadas, são decorrência de um modo de vida puramente presente e circunstancial. A angústia do abandono, separação e perda do objeto e a angústia de intrusão e engolfamento do objeto, os temores cruciais da existência dos sujeitos limítrofes, “implicam possibilidades aterrorizadoras de morte e dissolução” (Figueiredo, 2000, p. 7). Há uma falta de coesão do eu devido à precariedade das fronteiras externas e as fronteiras internas do aparelho psíquico, mas também da barreira instituída pela repressão. É verdade que a maior parte desses pacientes está sempre em busca de um prazer instantâneo no domínio da sexualidade, da toxicomania, dos jogos a dinheiro ou de qualquer outro divertimento. Jamais pelo divertimento em si, mas sempre com o objetivo de se defender do desespero e do vazio da sua existência.

Entretanto, a prática clínica é o principal obstáculo, no caso de pacientes limites, por se tratar de uma modalidade de sofrimento psíquico muito precoce. E entre as diversas contribuições que consideramos importantes no trabalho que desenvolvemos com esses pacientes, algumas noções de Winnicott são fundamentais.

A intrusão materna precoce

Winnicott - uma forte inspiração no meu trabalho clínico - tem algumas noções desenvolvidas a partir de uma ótica extremamente sensível, que envolve uma concepção de relação mãe-bebê muito original, nem por isso menos difícil quando se pretende dela extrair alguns significados. Mais adiante estaremos examinando algumas das noções que Winnicott desenvolveu em relação a um período de dependência absoluta do bebê em relação à mãe, anterior à separação dos objetos, noções de uma imensa importância na prática clínica com pacientes limites.

É bem possível que nenhum outro analista estivesse tão apto a desenvolver os seus pontos de vista como Winnicott, já que a psicanálise e a pediatria estiveram sempre no centro de suas preocupações. Foram inúmeras as controvérsias entre ele e Melanie Klein e, no epicentro dessas diferenças, encontrava-se o estatuto do objeto externo que, para Melanie Klein, não tem nenhum poder de estruturar o psiquismo do sujeito humano. Na perspectiva kleiniana, simplificadamente, o tratamento com psicóticos se baseava na análise transferencial com vistas aos mecanismos de projeção e identificação projetiva, à cisão entre os objetos. Winnicott teve coragem e honestidade em admitir que os tratamentos psicanalíticos levados a termo com pacientes psicóticos utilizando a técnica clássica eram um fracasso. Considerava que os tratamentos cuja ênfase recaía na análise transferencial não provocavam modificações nesses pacientes, mas, sua submissão voluntária ao poder do analista (ou um conluio com o falso self ).

Num trecho de uma correspondência a Hanna Segal, ele assim se manifesta:

Parece-me que a senhora disse que era óbvio que todo analista sabe que o paciente tem necessidade de manejo. Mencionou o fato de que ninguém analisaria uma pessoa que não houvesse comido durante cinco dias. Presumivelmente, iriam lhe dar comida. A senhora prosseguiu sugerindo que não existe nenhuma diferença essencial entre as necessidades de manejo de um paciente psicótico e de um neurótico. Se realmente quis dizer isso, que os céus ajudem seus pacientes psicóticos (Winnicott, 1990, p. 41).

A familiaridade com crianças (apesar de nunca haver sido pai) que não se encontravam afetadas por distúrbios de natureza psíquica forneceu-lhe uma experiência privilegiada e um campo de observação absolutamente distinto de outros analistas. Na verdade, poucos analistas souberam extrair como ele observações psicanalíticas, em condições que não são a pesquisa fundada na prática clínica. Essas experiências parecem ter sido essenciais para as concepções que desenvolveu sobre o desenvolvimento gradual do bebê, e sobre as condições de manejo materno. É bem possível que essa capacidade refinada de escuta clínica tenha sido a razão pela qual Winnicott foi um dos primeiros analistas a identificar os chamados pacientes-limites e realizar certas distinções importantes entre eles e os psicóticos de modo geral, bem como entre eles os esquizofrênicos de modo particular.

Para Winnicott, no começo da relação mãe-bebê - e aqui estamos nos referindo evidentemente a um momento hipotético - existe uma unidade mãe-bebê apoiada em aspectos da mãe existentes fora da unidade mãe-bebê. A unidade mãe-bebê (separando a parte da mãe que se acha fora desta unidade) é incapaz de um relacionamento de alteridade. A relação não é uma relação a dois ou a três. Ao invés disso, há a ilusão de que a mãe e o bebê não são separados. Sob a ótica do bebê, nada existe além dele mesmo e, conseqüentemente, a mãe inicialmente é uma parte do bebê. Nesse estágio de identificação primária, no qual o bebê não existe diferenciado da mãe, uma época que pertence à unidade mãe-bebê e anterior à diferenciação, não existe significado em falar em ser na primeira pessoa (eu sou ), que pertence a um estágio posterior do amadurecimento. Segundo Winnicott, no início (teórico): “existe um simples estado de ser, e uma consciência [awareness] incipiente da continuidade do ser e da continuidade do existir no tempo” (Winnicott, 1990, p.157).

As noções de cuidados maternos, elaboradas por Winnicott, só encontram suas condições de possibilidade apoiadas nas noções de tempo e espaço. A “continuidade do ser” do bebê no estágio de dependência absoluta implica a continuidade (no tempo) dos cuidados maternos. A saúde psíquica demanda a progressiva integração entre, de um lado, o soma e a psique e, de outro, os processos de pensamento. Supõe um ambiente capaz de adaptar-se às necessidades do bebê, a continuidade no tempo desses cuidados, mas também a não-intrusão do ambiente sobre o espaço psíquico da íntima-intimidade do bebê. E requer, para isso, uma mãe suficientemente boa (que não seja demasiadamente persecutória), capaz de responder às necessidades psíquicas do latente. Nesse estado de ilusão-delírio, inicialmente a mãe existe apenas sob a forma de um meio ambiente “invisível” de sustentação (holding ). O atendimento às necessidades do bebê é realizado de uma maneira tão discreta, que o bebê não experiencia suas necessidades como tais. Se o ajuste entre a mãe e o bebê for suficientemente bom e uma ilusão/delírio dessa natureza for criada, não há necessidade de símbolos, mesmo do tipo mais primitivo. Ao invés, há um estado imperturbado de uma experiência de continuidade do ser . A tarefa da parte da mãe que não faz parte da unidade mãe-bebê é tornar sua presença (a mãe como objeto) conhecida de uma maneira que não seja assustadora e, portanto, que o bebê não tenha que negá-la, ou defender-se contra ela.

A mãe, ao introduzir o latente no mundo em pequenas doses, adaptando-se às suas necessidades e mediante sua capacidade e disposição para identificar-se temporariamente com ele, concede-lhe a oportunidade para a ilusão – de que o seio faz parte dele, bebê, e encontra-se sob seu controle mágico onipotente - permitindo-lhe assim a ilusão de que aquilo que é criado por ele existe realmente. Em virtude das inúmeras experiências do bebê ao seio, ele se torna capaz de alucinar o seio no momento mesmo em que este lhe é oferecido pela mãe. A memória resulta das inúmeras impressões sensoriais relativas à amamentação e ao encontro com o objeto e, no decorrer do tempo, a confiança em que o objeto de desejo possa ser encontrado aumenta gradualmente sua capacidade em tolerar sua ausência. É dessa forma que o bebê começa a conceber os objetos como objetos externos. Inicialmente o objeto externo se encontra sob o controle onipotente do bebê, ainda que no decorrer do tempo a onipotência inicial seja submetida aos fatos da realidade externa. Num estágio posterior a esse, a tarefa da mãe consiste em gradativamente diminuir a adaptação ativa às necessidades do bebê, segundo a capacidade crescente deste de suportar os resultados da frustração. A mãe suficientemente boa diminui gradativamente sua adaptação às necessidades do bebê, de acordo com a capacidade do bebê de lidar com o fracasso materno. A experiência de desilusão, se tudo corre bem, torna reais os objetos e concorre para que os objetos possam ser amados e odiados. É só gradualmente que ocorre a separação entre o eu e o não-eu, e um estágio importante de desenvolvimento emocional ocorre quando o bebê se torna capaz de reconhecer o fato da dependência e conseguir ter um self que é apenas relativamente dependente – ao invés de absolutamente dependente (Winnicott, 1994, p.81).

Desde as primeiras percepções de separação até o momento em que o bebê já pode se reconhecer como outro, neste espaço de transição, tem que haver um espaço potencial (nunca concreto), onde, paradoxalmente, o bebê e a mãe são um, a mãe e o bebê são dois. O espaço potencial é uma noção utilizada para designar uma área intermediária do experienciar, que se apóia entre a fantasia e a realidade. O espaço potencial inclui formas específicas como o espaço lúdico, os objetos ou fenômenos transicionais, o espaço analítico, a área da experiência cultural e a criatividade. No espaço potencial não se trata de representações; ele não é interno ou externo, não se encontra dentro ou fora, não é uma posição entre uma coisa ou outra – “é um espaço-tempo, onde nem o espaço e o tempo possuem o sentido dado na representação” (Loparic, 1996, p.35). Antes de ser representado, seja na fantasia ou através da percepção, o objeto subjetivo deve ser experienciado. Se o bebê pudesse falar, ele diria: ”esse objeto faz parte da realidade externa e eu o criei” (Winnicott, 1994, p. 45). O mundo do bebê é a princípio um mundo subjetivo que existe precariamente e na dependência da figura materna, e o objeto transicional não é somente a expressão fenomênica de um processo de separação-individuação, mas o reflexo da capacidade de manter a dialética psíquica. Na psicopatologia do espaço potencial, a realidade externa permanece, até um certo ponto, para muitos sujeitos, um fenômeno subjetivo.

Winnicott (2000) refere-se à noção de “intrusão” (impingement ) sublinhando-a como o fracasso na empatia da relação mãe-bebê nos estágios de dependência absoluta, ainda que se saiba que um certo grau de fracasso na empatia seja inevitável. Segundo Winnicott, essa intrusão resulta da percepção prematura e traumática de algo da mãe por parte do bebê, e as sucessivas invasões vêm a constituir um trauma cumulativo na acepção de M. Khan. Neste caso, importam mais as reações às falhas maternas do que às próprias falhas. Isso se deve ao fato de que as falhas pertencem a um estágio anterior à separação da mãe e do bebê e, por essa razão, não são percebidas como falhas da mãe do bebê, mas sim como uma ameaça a sua existência interrompendo a “continuidade do ser” do bebê. A dificuldade maior na noção de “intrusão” de Winnicott é conceber que nesta não operam as idéias de privação ou frustração (porque ambas, segundo Winnicott, só fazem sentido quando o bebê já é capaz de reconhecer um objeto total). Essas “intrusões” não resultam em frustração, mas em ameaça de aniquilamento (e, por se tratar de uma ansiedade muito primitiva, é anterior a qualquer tipo de ansiedade em relação à qual faça sentido falar, mesmo que descritivamente, em ansiedade de “morte”). É impossível que, mesmo em condições favoráveis de maternagem, o bebê não seja suscetível às intrusões do objeto, já que é comum que haja falhas na adaptação da mãe nos cuidados que oferece ao bebê. Sobre isso Winnicott considera que as primeiras experiências do eu são conseqüências das experiências pessoais de intrusão que não chegam a se cumprir e das quais o bebê se recupera . A esperança na recuperação estabelece as condições para a confiabilidade e começa a transformar-se em algo que conduz o eu à capacidade de suportar frustrações.

Entretanto, sendo o ajuste insatisfatório entre a mãe e o bebê, são instituídas medidas defensivas extremadas. Em algumas situações, como podemos verificar na clínica com pacientes limites, as reações às falhas decorrentes das intrusões maternas comprometem a capacidade de integração. Em conseqüência, pode ocorrer que, ao invés do verdadeiro self, desenvolva-se uma espécie de pseudo-self (falso self), “que consiste numa coleção de reações às falhas na adaptação” (Winnicott, 2000, p. 394). Segundo Winnicott, o falso self oculta e protege o verdadeiro self em reação às falhas ambientais. O falso self é um aspecto do self verdadeiro que se organiza desenvolvendo um padrão que corresponde ao padrão das falhas do meio ambiente, à base da submissão e da complacência.

É comum que os pacientes limites cheguem à análise num estado de aflição e imersos num sentimento de inutilidade e de vazio existencial: a vida não vale a pena ser vivida. Oscilantes no que diz respeito às mínimas condições necessárias para distinguir entre a realidade externa e o mundo interno - é um estado de loucura. “É como se fosse uma sombra” são as palavras de uma paciente nos episódios que emergem quando se depara com ameaças de fragmentação e aniquilamento. Uma sombra que o sujeito pode ver, mesmo quando não há penumbra e a luz se encontra apagada.

À sombra da loucura

Na ocasião em que fui procurada por essa mulher, há aproximadamente seis anos, eu já havia atendido sem muito sucesso duas mulheres com dificuldades semelhantes, cada uma por um período aproximado de dois anos e meio. Nessa época, eu considerava que já havia acumulado uma razoável experiência com pacientes limítrofes - sobretudo uma razoável experiência de fracassos com estes pacientes.

Procurada por essa mulher, outras razões, além dos sentimentos penosos dos fracassos anteriores, havia para que eu não acreditasse na possibilidade de um tratamento. Afinal, eu era a sétima de uma lista eclética de profissionais psi. Essa mulher, na ocasião com 37 anos aparentando 10 anos mais, apesar de seu modo acentuadamente infantil, havia iniciado seis tratamentos anteriores sem dar seqüência a nenhum. Incrédula, desdenhosa e exibindo uma certa satisfação infantil por eu ser a sétima de sua lista, mal dissimula a dor e o sofrimento que esse novo encontro lhe impunha. De saída me adianta que em todos esses tratamentos só havia escutado que o seu problema era com a mãe. Entretanto, não podia admitir que suas dificuldades pudessem ter qualquer relação com ela, um objeto idealizado da mais alta valia. Após se assegurar que nada seria dito sobre ela, conta-me o motivo de sua peregrinação. Sem nenhum motivo aparente, havia ingerido uma grande quantidade de psicofármacos e bebidas alcoólicas, tendo sido salva por seu marido, que a encontrou no peitoril externo da janela ao chegar a casa. Na ocasião, a única coisa que recordo ter lhe dito foi que eu podia imaginar o seu sofrimento, que teria resultado nesta tentativa de suicídio. Como mais tarde eu vim saber, a menção a seu desejo de morte foi a chave que selaria o nosso trabalho analítico. Tomada de uma urgência que não admitia nenhuma demora, indaga-me em que dia e o horário deveria retornar.

Nos encontros que se seguem a esse, recordo-me da sensação de incredulidade quanto a quem entra em meu consultório: uma criança pequena habitando o corpo dessa mulher. Durante aproximadamente cinco meses de sessões particularmente caóticas, a recordação mais intensa que eu tenho é a de que ambas, eu e ela, sobrevivemos. Durante todo esse tempo, ela me mantinha imobilizada na cadeira e não admitia, sob nenhuma circunstância, que eu falasse: interrompia-me e havia momentos em que tapava os ouvidos para não escutar a minha voz. Mas, se o meu silêncio se prolongasse, exigia que eu falasse. Se por um lado era incapaz de escutar verdadeiramente, por outro exigia que eu me mantivesse numa posição ativa. Quando, pela primeira vez, pude lhe comunicar que ela parecia ter necessidade da minha voz, mas não do que eu lhe dizia, começaram a surgir as primeiras associações com as lembranças de não poder jamais falar, de uma mãe que falava por ela, e até hoje lhe dizia o que falar, como uma voz que se intrometia dentro de seus pensamentos. Essa interpretação e as associações com a voz da mãe tiveram um efeito significativo e um declínio na transferência delirante. À medida que sua relutância diminuía, eu pude observar que isso se devia ao fato de que, a partir de então, ela só escutava o meu tom de voz e não o que eu dizia, o que a levou a associar com o tom de voz de sua mãe. O paciente limítrofe tem uma sensibilidade extremamente aguçada para perceber os estados inconscientes do analista (coisa que normalmente não acontece com os pacientes neuróticos). Qualquer alteração é comumente interpretada como um profundo sentimento de falta de empatia. Numa sessão, dias após o episódio da voz, depois de eu já ter escutado uma quantidade razoável de desaforos e grosserias, fiz-lhe a seguinte colocação: naquele dia todo esforço que havia feito para alcançá-la havia sido inútil; eu parecia ser uma mãe louca querendo enlouquecer o seu bebê. Após chorar compulsivamente, disse-me que, no momento em que lhe abri a porta, havia percebido que eu estava “de saco cheio”. Era capaz de sentir a minha hostilidade: afinal eu era muito pouco confiável – assim como lhe havia dito na véspera em relação a sua mãe. Então, eu lhe fiz a seguinte colocação: a sua percepção a meu respeito estava correta e naquele dia eu estava muito cansada; mas, mesmo assim, eu não me encontrava indisponível, como havia sido dito e, se isto a estivesse atrapalhando, poderíamos conversar sobre esse assunto, ou marcaríamos uma sessão para o dia seguinte. Na sessão seguinte, pede-me que eu jamais fale com ela como sua mãe o fazia, que jamais diga a ela o que deve ou não fazer e que fale a verdade sob qualquer pretexto. Tendo pedido isso, ela agora podia começar a escutar.

Quando já havia se passado aproximadamente cinco meses do início do tratamento, observei que, já há algumas sessões, ela carregava uma grande mochila, que justamente pelo seu tamanho não podia ser ignorada. Um certo dia, para minha surpresa, um grande urso de pelúcia surge inesperadamente desta mochila. É um bebê-urso vestido de menina e, como ela, com fitas no cabelo. A partir de então, seria eu, ela e a bebê-ursa. Essa bebê-ursa é lambida, acariciada, cheirada e mordida. Ela conversa com ela durante as sessões, conta-lhe o seu desespero, chora, ri e a abraça. Ocasionalmente, me “empresta” a bebê-ursa, que deve naquele dia ficar no meu colo durante a sessão. Ao final da mesma, a grande ursa-bebê é arrastada para a mochila. Algumas vezes, nestes momentos, ela lhe diz: “Agora você fica aí quietinha até chegarmos em casa. Se eu sair daqui com você no meu colo, todo mundo vai achar que eu sou louca”.

À medida que foi sendo possível lhe comunicar que ela vivia num estado muito próximo da loucura, por não saber quem era ela e a mãe - e o seu receio era que eu não pudesse suportar esses estados de confusão e fragmentação, justamente porque eles surgiam intensamente quando havia recordações ou sentimentos envolvendo raiva, ódio e inveja, ou sentimentos de desprezo em relação à minha pessoa -, começaram a emergir recordações profundamente dolorosas.

Terceira filha temporã de um casal que na ocasião passava por sérias dificuldades financeiras, seu pai havia sido alcoólatra até ela completar 6 anos. Após o seu nascimento, ela seria destinada à adoção por uma prima de seu pai. Foi somente após o seu nascimento que seu pai toma uma decisão contrária. E assim, ao invés de ser adota pela prima do pai, permanece junto a eles. Desse modo, a verdade ia surgindo, desmoronando as fantasias que havia construído para si, sobretudo da “boa mãe” e da “boa filha”. Havia muita relutância e desconfiança quando lhe era endereçado um comentário qualquer sobre sua mãe. A denegação consistia em preservá-la de seu ódio, conseqüentemente, na necessidade de garantir um lugar materno amoroso e, portanto, idealizado. Descritivamente falando, ela parecia aprisionada na crença da bondade materna.

Esses pacientes, como assinala Macedo (1999), freqüentemente são incapazes de reconhecer não só a passividade, mas também a violência secundária de que foram objeto. Quando o ódio é uma defesa contra as intrusões precoces do ambiente, a distinção entre aquilo que é da ordem do fato e da fantasia não se realiza. Contudo, o ódio passa sendo a melhor resposta-criação do sujeito, uma adaptação necessária às condições de perigo e destrutividade real e permanente do ambiente: “esse desejo de morte em relação aos pais parece ter sido o único indício de realidade psíquica a que o sujeito, antes de entrar em análise, pôde se referenciar para assegurar uma continuidade psíquica para sua história” (Macedo, 1999, p. 68).

Desde o início de seu tratamento, ocorriam freqüentemente episódios delirantes e um era particularmente doloroso. Surgia uma sombra que não lhe obedecia e ia se deslocando de seu corpo e comprimindo sua cabeça. Nestas ocasiões ela agarrava a cabeça com as mãos e gritava: “Eu vou enlouquecer! eu vou enlouquecer!”. Estes episódios eram terrificantes e ameaçadores e ela se contorcia, chorava e sentia uma profunda dor na cabeça, uma pressão que fazia experimentar um profundo sentimento de fragmentação. Nesses momentos, eu lhe dizia que ela não ia enlouquecer porque agora podia dizer isso para alguém, que haviam ocorrido muitos momentos no passado em que havia ficado louca e não havia ninguém lá para que ela pudesse dizer o que sentia. Isso lhe permitia reagir às sensações de desintegração, mas as alucinações persistiam. Após um tempo, fomos observando que essas alucinações ocorriam após receber telefonemas de sua mãe. O contato com a sua voz lhe produzia um ódio tão profundo que tinha a sensação de enlouquecer.

Durante uma sessão em que alucinava com a sombra e a sentia mover-se e dizia para essa sombra parar (mas a sombra não lhe obedecia), neste dia a interpelei perguntando-lhe quem ela pensava que era essa sombra. Reagindo com profunda prostração, adormeceu por uns vinte minutos. Quando acordou, indaguei-lhe se gostaria de falar sobre o que havia acontecido. Disse-me então que, quando lhe perguntara quem era essa sombra, havia ficado em estado de choque, porque a princípio pensou que eu podia ver a sombra saindo do seu corpo. Logo depois, entendeu que não havia sido isso, que eu não podia ver essa sombra, porque essa sombra só existia em sua cabeça. Entretanto, sentia que podia ficar louca na minha presença. A sombra, na verdade, era ela mesma. Ela sempre havia sido duas - o que uma sentia a outra não sentia - e naquele dia confessou que nunca sabia se ela era ela ou a mãe, se o que pensava eram os seus próprios pensamentos ou os pensamentos da mãe na sua cabeça.

Na ocasião, eu lhe fiz a seguinte colocação: pela primeira vez, ela podia pensar que as pessoas podiam ter pensamentos próprios, pensar os seus próprios pensamentos. E que na verdade a sombra era uma parte que ela havia mantido oculta, uma parte que sentia raiva e ódio da mãe. A outra parte era essa que ela conhecia tão bem, submissa e obediente à mãe. E que além disso ela havia tido uma mãe louca e enlouquecedora durante muito tempo, assim como ela havia ficado louca também, mas que, naquela ocasião, não havia ninguém a quem pudesse confiar isso. Muito material analítico foi examinado versando sobre a questão da confiança, no sentido de apontar que não lhe havia sido dada a chance de desenvolver uma relação de confiança, mas de uma dependência doentia. Eu imaginava como ela havia tido uma vivência com uma mãe confusa e atrapalhada com seus sentimentos de culpa por ter desejado dá-la para prima de seu pai e seu ódio em relação a ela. Ainda hoje penso que se eu lhe houvesse sugerido, nos períodos iniciais de sua análise, que a sombra era uma parte dela mesma, isso teria agravado sensivelmente suas alucinações. Isso só foi possível, nesta ocasião, porque através da ursa-bebê ela me comunicava sua posição, vivendo num mundo habitado por objetos que não eram percebidos nem como objetivos ou subjetivos, mas que indicavam seu esforço em começar a estabelecer essas distinções. Além disso, já era possível suportar alguns momentos de falta de empatia da minha parte. Essas intrusões podiam ser mais toleradas do que anteriormente.

Nos primeiros meses de seu tratamento, eu só podia lhe fornecer um ambiente suficientemente seguro, onde ela pudesse enlouquecer, porque era necessário recuperar na experiência aquilo que não podia ser recuperado na lembrança, justamente porque o temor do colapso é um medo de algo que aconteceu numa época em ainda não havia, segundo Winnicott, um eu para experienciá-lo: “o paciente precisa lembrar isto, mas não é possível lembrar algo que ainda não aconteceu, porque o paciente não estava lá para que ela lhe acontecesse” (Winnicott, 1994, p. 72). Na minha opinião, o analista corre sérios riscos com pacientes limítrofes, sobretudo em interpretar transferencialmente, como uma defesa contra a ansiedade psicótica que esses pacientes nos produzem. Ou, então que sejamos arrastados para o seu estado de confusão, ou para nos livrarmos de suas exigências extenuantes. De nada teria adiantado eu lhe dizer que a minha voz se assemelhava à voz de sua mãe: “eu era a voz, e eu era a mãe”.

Recentemente, há uns seis meses, em meio a uma de suas “crises”, como ela as chama - hoje em dia, menos freqüentes e menos intensas, agarrou a cabeça gritando que ia enlouquecer, como há muito tempo não fazia. Depois de havermos analisado este episódio, ela me diz assim: Eu ainda me lembro do terror que eu sentia daquela sombra. Hoje, cada vez que eu vou ter uma crise, muitas vezes eu já consigo perceber. Eu ainda tenho a sensação de que é como uma sombra, mas não é aquela sombra. Será que algum dia isso vai acabar? Eu disse a ela que nesse caminho, que nós duas já havíamos percorrido, a freqüência e a intensidade dessas crises eram menores, sobretudo quando podiam ser comunicadas. Mas que isso não ia acabar. Sempre haveria fantasias e pensamentos desagradáveis, mas que ela já havia alcançado algumas condições de lidar com eles de um outro modo, e algumas vezes com menos sofrimento.

No decorrer do primeiro ano de seu tratamento, o episódio da sua primeira tentativa de suicídio foi sendo gradualmente reconstruído. Antes dessa descompensação psicótica, ela havia sido uma profissional muito bem sucedida numa especialidade particularmente difícil. Mas, para atender as diversas atividades profissionais que lhe foram sendo oferecidas, acabara por se envolver numa intrincada rede de mentiras para justificar sua ausência em um dos locais de trabalho. Pressionada pela direção deste estabelecimento, acabou pedindo demissão frente à iminência de ser demitida. A situação perversa em que se meteu produziu uma tensão insuportável, justamente porque esse episódio desvelava uma parte cindida e cuidadosamente escondida de todos. E assim esta circunstância favoreceu naquele momento a eclosão do que poderíamos chamar de uma psicose reativa, quando estes aspectos contraditórios e cindidos de sua pessoa vieram à tona. Soma-se a isso a perda de um local que havia funcionado como contenção ou proteção de suas partes psicóticas, e que acabou se transformando num perseguidor.

Em certo dia, falando de todos os tratamentos anteriores, ela me diz que em alguns lhe foi inclusive comunicado o diagnóstico de esquizofrenia. Mas, que nunca ninguém havia lhe feito menção à palavra suicídio. E em todas essas vezes sentiu-se mais louca ainda (como se sentia em relação a sua mãe), sem poder comunicar a sua loucura e o seu desejo de morte.

Após um ano e meio de análise, ela voltou a trabalhar. Aquela ursa-bebê há algum tempo tinha sido colocada de lado. Ela e o marido compraram diversas outras ursas-bebê e alguns bebês-ursos. A última vez que eu tive notícias de uma bebê-ursa foi quando ela, grávida de sete meses, contou-me que o seu vizinho de quatro anos havia no dia anterior entrado em sua casa com as mãos e a boca sujas de chocolate. Uma bebê-ursa encontrava-se no sofá da sala. O garotinho correu, jogou-se nos braços da ursa e lambuzou-a de chocolate. Na ocasião eu pude observar que lhe foi possível suportar o abraço sujo de chocolate de seu pequeno vizinho. Ainda que Winnicott não tenha jamais sistematizado uma técnica no atendimento de pacientes limítrofes - inclusive tal perspectiva era avessa ao seu estilo, realizou inúmeras contribuições fundamentais na condução destes tratamentos. Ao indicar a posição do analista, sobretudo para a análise da transferência, como um procedimento “tantalizante”, adotou uma posição essencialmente controvertida.

Mesmo que meio século já tenha se passado e suas posições encontrem uma maior aceitação na comunidade psicanalítica, as dificuldades em certo sentido parecem ser as mesmas: trata-se ou não de psicanálise? Mesmo sabendo que nenhum tratamento analítico é levado a termos suficientemente bons, sem que ocorra o uso de alguns manejos, como o reasseguramento. Na verdade, isso jamais é plenamente admitido (a não ser pelo próprio Winnicott!); sob certos aspectos, com justa razão, na medida em que a regra de abstinência é cara aos analistas. Em primeiro lugar, trata-se de uma posição que implica de saída destituir qualquer vocação amorosa, pedagógica ou religiosa do psicanalista. Em segundo, remete à análise do analista, lugar onde as demandas imaginárias - sejam de cunho amoroso, religioso, pedagógico, seja de qualquer outra natureza - possam encontrar formas de simbolização.

Além disso, na obra de Winnicott, as inúmeras metáforas sobre cuidados maternos, sobre a função materna, o ambiente suficientemente bom, o clima, a atmosfera de cuidados, etc. conduzem alguns a considerar que o tratamento com estes pacientes seja uma espécie de maternagem, onde uma mãe insatisfatória será substituída por um analista suficientemente bom! De fato há uma imensa influência desses enunciados e uma íntima relação com as noções de cuidados e de manejo desenvolvidas por Winnicott. Mas, como já tive oportunidade de discutir em um outro lugar (Andrade, 1987), quanto à idéia de que o tratamento com estes pacientes seja uma espécie de maternagem, trata-se de uma assombrosa simplificação!

De fato, nos tratamentos com pacientes limítrofes, há um risco potencialmente grande de o analista se sentir aprisionado pelo paciente (Green, 1989). O analista pode ficar tentado a modificar essa situação e, para fazê-la progredir, corresponder às ofertas de amor com vistas à reparação, o que resulta invariavelmente em impasses. Por outro lado, há o risco de o analista tomar a interpretação transferencial como o eixo desses tratamentos. Nesses casos, quando isso não resulta em abandono do tratamento, sua continuidade vai se estender à base da submissão do paciente. Com isso, satisfaz a necessidade absoluta de dependência do paciente, como se observa em algumas análises intermináveis. Contudo, um longo e tortuoso caminho deve ser percorrido antes que a análise transferencial possa vir a produzir significados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Andrade, Helena W. Manhães. A psicanálise transfigurada: a política de conciliação. Rio de Janeiro, 1997. Tese de doutorado, PUC/RJ.

Bin, Kimura. Fenomenologia da depressão estado-limite. http://www.geocites.com, 1983.

Figueiredo, Luis Cláudio. O caso-limite e as sabotagens do prazer. Revista latino-americana de psicopatologia fundamental, 2000, ano III, no 2, p. 61-87.

Green, André. Narcisismo de vida, narcisismo de morte. São Paulo: Escuta, 1989.

_____ Conferências brasileiras: metapsicologia dos limites. Rio de Janeiro: Imago, 1990.

Kenberg, Otto et alii. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderlines. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991.

Laplanche; J., Pontalis, J.-B. Vocabulário de psicanálise. São Paulo: Martins Fontes, 1998.

Loparic, Z. Winnicott e o pensamento pós-metafísico In: CATAFESTA, Ivonise F. da Motta (Coord.). Donald Winnicott na Universidade de São Paulo. São Paulo: Lemos, 1996, p. 21-45.

Macedo, Heitor O. Do amor ao pensamento. A psicanálise, a criação da criança e D. W. Winnicott. São Paulo: Via Lettera, 1999.

Winnicott, Donald W. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago, 1975.

_____ Natureza humana. Rio de Janeiro: Imago, 1990.

_____ O gesto espontâneo. São Paulo: Martins Fontes, 1990a.

_____ Explorações psicanalíticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

_____ Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Imago, 2000.